現在認知症専門外来を行っている医師の専門科目であるが、大きく分けて「精神科系」・「神経内科系」「脳外科系」に分かれる。後はコウノ先生や私のように「老年科」とか老年内科」を名乗っている医師もいるが、少数派であり正式な標榜科目になっていない。
認知症を診断治療するのは、主に「精神科」・「神経内科」・「脳外科」になるのだが、それぞれの科の長所と欠点を考察してみたい。
1、精神科
認知症に伴う精神症状は、最近取り扱う精神科医が増えている。「うつ」や「神経症」
などで精神科を受診する高齢者も増えている。このため認知症であるか否かを区別しなければいけないので、認知症の症状に関する基本的な知識を持っている医師が増えていることは事実である。ある程度の知識を持った医師の場合、認知症であるかどうかの判断は一番的確かもしれない。そういう意味では、認知症に興味を持った医師は良い認知症専門医になる可能性は高い。
ただ多くの精神科医にとって、認知症は興味の範囲外であることは確かである。必要に迫られて、ある程度の知識を持っている医師が多いことは確かである。「厚労省が認知症は精神科で」と言う方針で、認知症専門の入院施設を持った精神病院が多くなってきており、仕事として認知症に対応しなければいけない立場になっている医師が多いことも事実である。しかい多くの精神科医にとって認知症は興味の対象外であり、治療もこんなもので良いであろうという意識が強い方が多いことも事実である。
治療面では、陽性症状を抑えることに長けている。ただこのため薬物に頼りすぎて、薬の量を多くしすぎて、認知症の方の活動能力まで奪ってしまうばあいが少なくないようである。特にレビーはその傾向が強く、「精神科医は1週間で寝たきりにしてくれる」とコウノ先生が言う所以である。
陽性症状が強く在宅や施設での介護が困難になった方が入院して、その治療に当たることも多い。このためアリセプトに不信感を持っている医師も少なくないようである。レビーなどアリセプトを止めれば、それだけでかなり改善する患者が少なくないためである。また認知症が進行してから受診するので、アリセプトが聞かなくなっている方が少なくないことも、精神科医のアリセプトの評価がよくないことの原因であろう。末期になれば、アリセプトが病院内で見ていく限り不要となることも少なくないとは思う。
後は身体疾患に対する知識が乏しく、高齢者をトータルで診察治療できないことがあげられる。これは後にあげる神経内科や脳外科でもある程度当てはまるが・・・。

2、神経内科
現在の認知症の診断の中核をなす方々である。この方々は脳の障害によって起こる身体症状に精通しており、ＣＴやＭＲＩなどの画像診断に長けていることも長所であろう。
ただ、検査や、診察した身体所見（神経学的な）などの検査を優先し判断することが多いことが問題であろう。
神経内科医の扱う疾患のほとんどが実は治療法が無い疾患が多いのである。有効な治療方法が確立しているのは、パーキンソン病のみで、あと一部の疾患で初期であれば適切な薬物療法が奏功することがあるが、その割合は少なくない。彼らの興味は、自分が判断した所見（診察や検査）を組み合わせて、患者の診断をつけることに一番の重きを置いている医師が多いことは確かである。特に研究機関（大学病院などの大病院）を兼ねていると、一層そうである。
私から見ると、彼らの興味は、脳の変性がどのように起こるかが一番関心を集めているのが現状であると考えざるを得ない。自分達の考え以外受け入れない傲慢さを持った方が少なくないのが、神経内科医なのである。私のような町医者の言うことなど歯牙にもかけず、質問にも「剖検（無くなった後の脳の解剖）がしてないものは、考察の対象にもならない。」と言う言葉ではねつけた認知症学会の会長様がおられた。彼らの研究発表でどれだけ剖検した症例が含まれていると言うのだろうか、疑問である。
　患者の精神症状については、興味がないか無知な医師が少なくない。もっとも神経内科医が取り扱う疾患の主体となるパーキンソニズムや錐体外路症状に対して坑パーキンソン薬を使用すると、せん妄・妄想・興奮などの陽性症状が出てくる事は、最近は意識している医師が増えたとは喜ばしいし、レビーなどで、パーキンソニズムや錐体外路症状を呈し、激しい精神症状を示す方々も、診察する機会がふえ、神経内科の教科書に乗っている疾患に症状として認知症の記載があることが増えたことは、事実である。私が認知症に関わり始めたころ、短期間で動けなくなるパーキンソニズムや錐体外路症状を示す患者に数多く遭遇して、教科書で調べたが認知症の記載のある疾患はほとんど皆無であった。
　あとあえて言うと神経内科の先生の興味は正確な診断をつけることに有るのである。
自分が誤診をすることを恥と考えている方が多いのであろう。確証が無い限り診断をつけない。だから治療もしない。後は治らない疾患のみ相手にしているので、診断をつけてしまうと、あとの関心は低下する方が多いのであろう。パーキンソニズムの治療には熱心であるが・・・・・。これでレビーはおかしくなる。

3、脳外科医
一部の病院で脳外科的に治療できる（手術で治る可能性がある）疾患に対して熱心に研究治療を行っている方々がいる。その点では、頼りになる医師が加わったと言うことになる。
正常圧水頭症という病気の、診断の方法も進歩しているのはこのためである。髄液を少量抜いて改善するかどうかで判断できるようになった。後は脳腫瘍や慢性硬膜下血腫などが
脳外科的に治療可能な認知症の原因になる。それ以外は、大病院の脳外科が認知症に関わることは少ないと思う。
最近増えているのは、独立開業した脳外科医たちが多くなっている。彼らは大病院を離れると「手術」と言う彼らが主戦力とする方法を奪われてしまう。いわば陸に上がった河童みたいなものである。そういう方々が、脳に対する知識を背景に「認知症専門外来」を始めるのである。彼らも大病院にいたころは、自分の医学的な知識に従った行動が中心であった。しかし開業するとそうは言っていられない。開業医はサービス業である。お客（患者様）のニーズに応じた対応をしていかないと生き残れない。このことに気付いた医師たちが認知症専門外来を始めるのである。この方たちは、認知症を見る機会はそう多くは無かった。しかしそのことが、今までの精神科や神経内科の医師のように認知症の診断と利用に対して変な先入観が無いことが良い方向に働いていると思う。
彼らは、教えられたこと（医師向けの雑誌などで書かれていること）を、速やかに忠実に取り入れていく。ここで適切な診断法と治療法を習得してもらえば、良い認知症専門医になる可能性が高い。ＭＲＩやＣＴの読影能力は、脳外科医が一番であろう。この点も喜ばしいことである。


以上2回にわたり、認知症の医療を取り囲む問題について書いてきた。
ここで言いたいのは、あくまでも標準的な話であって、良い医師の存在とこの各科の評価は必ずしも当てはまらないことである。本当に患者中心に認知症に取り組んでいる医師であれば何科を専門とする医師かはこだわる必要はない。でも残念ながらこういう医師はまだまだ少数である。皆様が何も考えずに「認知症専門外来」を、受診してもこのような良医にめぐり合える確立は低い。まずは仲間や信頼できるケアマネ・訪問看護師などに良い医療機関を聞いてみることである。そのなかで探していくのが、一番確実ではないかと思う。
そのような情報がない方の場合、脳外科系の開業医が開設している「認知症専門外来」を受診することをお奨めする。この時コウノメソッドやフェルガードについての資料を用意して行くことも必要である。直接受診時に相談するのでなく、あらかじめ電話で、「フェルガードを使用しながら、治療してもらえますか」とか「コウノメソッドに従った治療を受けたいのですが、先生のところでお願い（相談）できないでしょうか」など電話で確認してから受診されると良いと思う。結構受け入れてくれるかもしれない。
相性が悪ければ別の開業医に移ればよいことである。必要な薬の処方がされていれば、薬の情報を持って別の開業煮に相談すれば、内科系の医師であれば同じ処方を出してくれる場合が少なくない。これも事前に電話で相談してから受診するほうが良いであろう。
後はアリセプトの少量療法などは、保険の問題もあり家族側で対処していく必要はある。
開業医が良い理由は、院外処方せん発行の医療機関であれば、治療に必要な薬を処方してくれる可能性が少なくない。そこで必要な薬を手に入れ、自分で調節していくことである。
特にレビーの場合、介護者自ら薬の調節に関わっていかないと、対応できない。
素人の介護者が自分で判断することは難しい。そういう場合は、ネットで専門医に相談することである。
「認知症を学ぶ会」のホームページ内の「掲示板」の政策が9分どおり出来ている。細かい点を修正して、近日中に（遅くとも今月以内）、公開できると思う。治療面で困ったことがあれば、今後はそこで相談できる。このようなサイトを利用して、介護者が主体となって病気に向かっていくしかない。特にレビー小体型認知症やピック病などは、自分たちで立ち向かっていかないと良い結果は出ない。必要な情報は「認知症を学ぶ会」で手に入れながら・・・。

掲示板を快く貸していただいた「こぶた様」には、感謝するしかない。皆様に真実を知っていただくため、筆が滑って皆様に不快感を与える表示があることをお許し願うしかない。
今後「認知症」の方を取り巻く医療環境が少しでも良くなる事を願って、一連の記事を書かせてもらった。与えられるのを待っていてはだめなのである。自分の力で切り開いていくしかないのが現状であることを、皆様方に知って欲しいのである。

hokehokeより

2008年10月19日 (日) 15時21分